儿童入托、入学查验预防接种情况审核报告
  • 儿童姓名 性别 出生日期年月日 接种证号
  • 家长姓名联系电话住址
  • 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

  • ①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

  • ②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

  • ③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况
第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第5剂
(百白破5/白破) 		第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第5剂
乙肝疫苗      
卡介苗  
脊灰疫苗            
百白破疫苗          
含麻疹成分疫苗    
A群流脑疫苗    
A+C流脑疫苗    
乙脑疫苗    
甲肝疫苗  
  • 备注：1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写报告由家长交对应单位查验。
  • 2、对于②需要补种的儿童，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗。
  • 3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
  • 4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
  • 审核人： 门诊名称 审核日期： 审核单位（盖章）：